Tenniselleboog (Epicondylitis lateralis).

Wat is het probleem?

De tenniselleboog is het meest voorkomend overbelastingsletsel van de elleboog; ongeveer één op honderd volwassenen krijgt ermee te maken. Vroeger werd deze aandoening voornamelijk toegeschreven aan sportbeoefening (vnl. sporten zoals tennis of andere racketsporten). Steeds meer zijn arbeidsomstandigheden, welke bestaan uit repetitieve bewegingen van hand, pols en voorarm, aanleiding tot de overbelasting. Een plots trauma kan ook, maar eerder zelden, een tenniselleboog initiëren.

De naam tenniselleboog is ontstaan omdat men deze blessure vroeger, toen er nog gespeeld werd met de zware houten rackets, frequent zag bij tennissers. Een tenniselleboog komt echter even frequent voor bij mensen die niet tennissen.

Een tenniselleboog is een al dan niet chronische ontsteking van de pezen die zorgen voor het strekken (opheffen in de richting van de handrug) van de pols, ter hoogte van hun gemeenschappelijke aanhechting aan de buitenzijde van de elleboog. Een acute ontsteking noemen we een tendinitis, en een chronische vorm is een tendinose (veroorzaakt door het herhaald ontstaan van kleine scheurtjes). De pathologie centreert zich hoofdzakelijk op de aanhechting van de ECRB (extensor carpi radialis brevis).

Een tenniselleboog kan ontstaan door een overbelasting, maar ook spontaan. "Risico"-activiteiten zijn deze handelingen waarbij er steeds dezelfde beweging wordt gemaakt of waarbij deze spieren erg belast worden. Tennissen, poetsen, schilderen, ramen wassen, schroeven indraaien zijn enkele van de vele activiteiten die aanleiding kunnen geven tot een ontsteking.

Klinisch

Een tenniselleboog komt even frequent voor bij mannen en vrouwen.

Anamnese

Het gaat dikwijls gepaard met een typisch klachtenpatroon: de patiënt klaagt van pijn over de buitenzijde van de elleboog (juist onder de laterale epicondyl). Vaak kan de pijn worden uitgelokt door specifieke handelingen zoals het bij het duwen op een deurklink, het uitgieten van een fles met gestrekte arm, het opheffen van de pols enz.

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek vinden we vaak:

  • Drukpijn juist onder de laterale epicondyl.
  • Positieve uitlokkingstesten:
    • Strekken van de pols tegen weerstand (gestrekte elleboog): foto1
    • Overstretchen van de polsstrekkers: foto 2
    • Strekken van de derde vinger tegen weerstand: foto 3
    • Supinatie (naar boven draaien van de handpalm) tegen weerstand met gebogen elleboog: figuur

Differentieel diagnose

De differentieel diagnose dient te worden gesteld met:

  1. Radiculopathie (vnl C5 of C6) (=uitstralende pijn met oorzaak in de nek).
  2. Entrapment van de n. interosseus posterior. (=inklemming van deze zenuw)
  3. Intra-articulaire letsels (bv. Plica synovialis)
  4. Posterolaterale rotatoire instabiliteit.

Behandeling

Conservatieve behandeling

Ruim 90% geneest door conservatieve behandeling binnen het jaar; aangezien het probleem in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door overbelasting, zal de eerste stap in de behandeling rust zijn (dit eventueel in een gipsverband), met lokaal ijsapplicaties en eventueel ontstekingwerende medicatie en kinesitherapie (met stretching). Soms kan ook een bandje net onder de elleboog of een brace omheen de elleboog helpen (door het aantrekken kan de tractie op de aanhechtingsplaats verminderd worden).

Indien het gaat om een hardnekkige ontsteking kunnen uiteindelijk enkele cortisone-injecties gegeven worden (maximaal 3). Eventuele alternatieven zijn een behandeling met ESWT of een inspuiting met plaatjesrijk plasma (PRP).

Bij het falen van deze maatregelen kan er heelkundig worden ingegrepen.

Heelkundige behandeling

Bij de ongeveer 10 % van de patiënten die niet pijnvrij worden met conservatieve therapie, stelt zich een operatieve indicatie. Het doel is het pathologische (zieke) weefsel uit te snijden en de strekpezen te verlengen.

De ingreep wordt normaal gezien uitgevoerd via daghospitalisatie, U mag dus reeds 's avonds het ziekenhuis verlaten.

Via een insnede over de buitenste elleboogknobbel wordt de pees die aan de oorsprong ligt van een tenniselleboog (de extensor carpi radialis brevis) blootgelegd waarna een V-vormige insnede van de pees wordt verricht met daarna een Y-vormige hechting zodat de pees in zijn geheel wat langer wordt en bij later gebruik minder zal belast worden. Ondertussen wordt ook het gewricht geïnspecteerd en een eventuele aanwezige slijmvliesplooi (plica synovialis) wordt verwijderd.

  1. Eerst wordt er een boogvormige huidincisie gemaakt thv de buitenzijde van de elleboog en wordt de peesaanhechting vrijgelegd. Soms wordt een gedeelte van het peesblad over de spieren, als dit te fel spant, verwijderd.
  2. Vervolgens wordt de aanhechting (van de flexor carpi radialis brevis) losgemaakt van het bot (dit geeft een verlenging van enkele millimeter) en wordt het zieke peesweefsel over enkele millimeter weggesneden. Vaak vinden we een scheur van de pees tot in het gewricht.
  3. Omdat, door het wegsnijden van het zieke weefsel, er meestal een defect ontstaat, wordt een ander spier (de flexor carpi radialis longus) (gedeeltelijk) los gemaakt en in het defect gedraaid. Alzo bekomen we terug een mooi en stevig geheel.
  4. De losgemaakte spieren worden stevig verankerd aan het opgekuiste bot en nadien wordt de wonde gehecht: onderhuids gebeurt dit dmv resorbeerbare draad (deze moet niet worden verwijderd, maar verdwijnt na een tijdje spontaan). De huid wordt doorgaans gesloten met hechtdraad intradermaal (onderhuids) zodat meestal enkel een mooi en fijn litteken overblijft.
  5. Vervolgens wordt er een ellebooggips omheen de arm gedaan.
Anesthesie

De ingreep gebeurt onder algemene verdoving. Er wordt een knelband aangelegd ter hoogte van de bovenarm die voor bloedleegte zorgt tijdens de ingreep.

Daarna gaat U naar de ontwaakruimte waar U even kan bekomen van de ingreep en wordt gevolgd door de anesthesist en de gespecialiseerde ontwaakzaalverpleegkundige.

Uiteindelijk wordt U dan terug naar de kamer gebracht, hier kan er eventueel ijs op uw arm worden gelegd (dit om de zwelling en pijn te verminderen) en kan U indien nodig bijkomende pijnmedicatie vragen.

Mogelijke complicaties

Zoals bij elke ingreep zijn er de risico’s op infectie en nabloeding.
Meer specifiek voor deze ingreep zijn:

  • Voosheid in een zone rond het litteken (door het onvermijdelijk doorsnijden van zenuwtakjes bij het maken van de incisie) die mettertijd zal verkleinen.
  • De grijp- en polskracht zullen gedurende de eerste maanden afgenomen zijn, dit gaat zich traag herstellen.
  • Soms treedt er een tijdelijke zwelling op van het ellebooggewricht (door een verhoogde aanmaak van gewrichtsvocht).
  • Zeer zelden kan de aanhechting van de pees opnieuw afscheuren na te intensief gebruik van de elleboog en de pols-hand-vingers.
Bij ontslag

Het ontslag uit het ziekenhuis is voorzien op het moment dat u voldoende wakker bent, reeds een kleine maaltijd genoot (meestal), en zelfstandig in en uit uw bed kan komen. Op dat moment zal u het formulier met de richtlijnen voor uzelf (nazorg, medicatie, controle-afspraak), voorschriften en dergelijke worden overhandigd.

De klassieke richtlijnen zijn : hoogstand - al dan niet in een draaglint, ijsapplicatie (bovenop de spalk te gebruiken), bewegen van schouder, pols en vingers absoluut aan te raden. Pijnstillende medicatie wordt voorgeschreven maar dient uiteraard niet ingenomen te worden ter bevordering van de genezing.

Uitzonderlijk kan u wegens te ernstige pijn of misselijkheid uitgenodigd worden een nachtje in het ziekenhuis te verblijven.

Herstel

Tijdens de controleraadpleging (na 10-14 dagen) worden het gips, de steristrips en de knoopjes van de hechting verwijderd. Hierna mag U meteen verdergaan met het oefenen van de beweeglijkheid van de elleboog, dwz het strekken & plooien en de draaibewegingen. De focus wordt gericht op éérst herstel van de soepelheid, waarna in tweede instantie pas op kracht wordt getraind.

Bij te ernstige pijn zal er nogmaals maximaal twee weken gips aangebracht worden.

Het is noodzakelijk de eerste twee maanden na de ingreep geen hef-, trek-, sleur- of wringbewegingen te maken met overmatig uitoefenen van kracht.

Meestal is aanvaardbaar gebruik van de arm weer mogelijk na een vier tot acht weken, maar volledig herstel van beweeglijkheid en kracht en volledig verdwijnen van de klachten kan gemakkelijk een aantal maanden aanslepen.